Январь 2022 - Паркинсона.нет

Паркинсона.нет

RU

ОТ ЛЕВОДОПОФОБИИ К АГОНИСТОФОБИИ

О.С.Левин, А.Ш.Чимагомедова

Кафедра неврологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России

Центр экстрапирамидных заболеваний

При болезни Паркинсона (БП) вследствие гибели дофаминергических клеток черной субстанции происходит истощение запасов дофамина в базальных ганглиях, что лежит в основе кардинальных симптомов болезни (гипокинезия, ригидность, тремор покоя). Применение дофаминергических средств, прежде всего леводопы и агонистов дофаминовых рецепторов (АДР), направлено на коррекцию дефицита дофамина и позволяет в течение многих лет контролировать основные двигательные симптомы БП, включая мобильность, продляя срок жизни больного на 5-8 лет [1, 2].

Роль леводопы в лечении БП

Более, чем 50 лет, леводопа остается наиболее эффективным противопаркинсоническим средством, “золотым стандартом” лечения БП. Только в отношении леводопы четко доказана способность, длительно поддерживая двигательную активность, продлять срок жизни пациента с БП.

У большинства больных с БП даже умеренные дозы леводопы вызывают драматическое уменьшение симптомов заболевания. Препараты леводопы рано или поздно назначают всем больным с этим заболеванием. Поскольку препараты леводопы остаются наиболее действенным лечебным средством на всех стадиях БП, их рано или поздно назначают практически всем больным с этим заболеванием. Леводопа эффективна в отношении всех основных симптомов заболевания – гипокинезии, тремора, ригидности, хотя в отношении разных симптомов латентный период эффекта может быть неодинаков.

Однако леводопа не предупреждает прогрессирования заболевания, и при длительном применении ее способность улучшать состояние пациентов БП снижается в силу того, что нарастают симптомы, которые с самого начала лишь частично реагируют на леводопу (например, дизартрия, дисфагия, постуральная неустойчивость), психические и вегетативные нарушения. На поздних стадиях заболевания именно они во многом определяют тяжесть состояния пациентов.

У подавляющего большинства пациентов БП появляются моторные флуктуации и дискинезии. Хотя применение леводопы приводит к увеличению выживаемости и продолжительности жизни больных, показано, что благоприятный эффект леводопы на выживаемость проявляется лишь в первые 8-9 лет болезни, в наибольшей степени, если лечение начинается до появления выраженной постуральной неустойчивости, то есть в конце 2-й — начале 3-й стадий БП [3]. В последующем все более важную роль в клинической картине начинают играть симптомы, резистентные к леводопе, и, хотя препарат продолжает оказывать лечебное действие, его влияние на выживаемость ослабляется. Соответственно, чрезмерное откладывание назначения леводопы пациентам БП чревато тем, что они не смогут извлечь максимальную пользу из этого препарата.

Вместе с тем, неизбежное развитие моторных флуктуаций и дискинезий через несколько лет, а иногда, к сожалению, спустя несколько месяцев или недель после начала лечения существенно ограничивает терапевтический ресурс препаратов леводопы. Поэтому предупреждение моторных флуктуаций и дискинезий служит одним из основных приоритетов при построении стратегии лечения БП.  На сегодняшний день, если БП проявилась в 50-60 лет, первые 5 лет пациента удается вести без леводопы, последующие 5 лет его состояние можно хорошо компенсировать, в основном варьируя дозой и кратностью препаратов леводопы, и, наконец, в следующие 5 лет компенсация в связи с развитием флуктуаций, дискинезий, а также нарастанием моторных и немоторных недофаминергических симптомов все более затрудняется.

Несмотря на короткий период полужизни леводопы в крови (около часа), в первые годы лечения БП при 3-кратном и даже 2-кратном приеме эффект леводопы остается стабильным в течение суток. Это обеспечивается наличием не только краткосрочного, но и так называемого «долгосрочного» эффекта леводопы, развивающегося при ее регулярном приеме. Наличие долгосрочного эффекта леводопы было подтверждено результатами исследования ELLDOPA, в котором даже спустя 2 недели после отмены малых доз леводопы больные, принимавшие ранее активный препарат, были в лучшем положении, чем в группе плацебо [4].

На сегодняшний день известно немного закономерностей формирования и поддержания долговременной реакции. Она быстрее угасает при недостаточной разовой или суточной дозе дофаминергических средств, но не зависит от кумулятивной дозы леводопы. Она в меньшей степени зависит от числа приемов леводопы в течение дня, но у тяжелых больных лучше выражена при более частом приеме. За этим стоит предполагаемая закономерность дофаминергической терапии, согласно которой долгосрочная реакция быстрее формируется, если очередная доза принимается на фоне действия предшествующей дозы леводопы. С другой стороны, долгосрочная реакция быстрее угасает у более тяжелых больных, а также в более вовлеченных конечностях. Однако даже у самых тяжелых больных она не утрачивается полностью.

Долгосрочный эффект связывают с восполнением запасов эндогенного дофамина в пресинаптических окончаниях или перестройкой (сенситизацией) постсинаптических механизмов. Поскольку именно с редукцией долгосрочного эффекта леводопы можно связать развитие флуктуаций у больных, длительно принимающих этот препарат. Существует гипотеза, связывающая развитие долгосрочной реакции с наполнением леводопой периферического депо, однако ей противоречит возможность индукции длительной реакции агонистами дофаминовых рецепторов.

Препараты с замедленным высвобождением (например, Мадопар ГСС) не могут обеспечить предсказуемого полноценного включения и на развернутой стадии иногда теряют способность индуцировать долгосрочную реакцию. 

Способны ли АДР индуцировать долгосрочный ответ?

Агонисты дофаминергических рецепторов (АДР) способны непосредственно стимулировать дофаминовые рецепторы на стриарных нейронах в обход дегенерирующих нигростриарных клеток, имитируя таким образом действие эндогенного медиатора.

Все применяемые в настоящее время АДР стимулируют главным образом D2-рецепторы. При этом прамипексол, ропинирол и пирибедил имеют особое сродство к D3-подтипу D2-рецепторов, бромокриптин является антагонистом D1-рецепторов. Пирибедил блокирует также пресинаптические альфа2-адренорецепторы, способствуя таким образом усилению норадренергической передачи. Остается неясным, в какой мере эти особенности рецепторного профиля препаратов предопределяют особенности их клинического эффекта. Предполагают, что стимуляция D3-подтипа D2-рецепторов в лимбической системе сопряжена с антидепрессивным эффектом АДР, который показан в ряде исследований [5, 6].

Первоначально АДР использовались на поздней стадии заболевания: предполагалось, что они могут стать альтернативой леводопе, поскольку их действие не связано с дегенерирующими нигростриарными окончаниями и опосредовано сохранными постсинаптическими структурами на стриарных нейронах. Но оказалось, что на развернутой и поздней стадиях БП компенсация возможна лишь при комбинации АДР с препаратами леводопы (возможно, это связано с необходимостью одновременной// активации как D1, так и D2-рецепторов). Со временем обнаружилось, что АДР более эффективны на ранней стадии БП, когда отмечается гипечувствительность D2-рецепторов, а уровень эндогенного дофамина сохраняется на более высоком уровне. Современные препараты АДР на ранней стадии БП способны оказывать терапевтический эффект, приближающийся к действию леводопы. Главная цель применения АДР на ранней стадии — отсрочить назначение леводопы на месяцы и годы или замедлить эскалацию ее дозы, снизив потребность в ней. Низкий риск развития дискинезий и флуктуаций объясняется длительным действием АДР, благодаря которому они обеспечивают тоническую (квазифизиологическую) стимуляцию дофаминовых рецепторов в полосатом теле или преимущественной стимуляцией D 2-рецепторов. Агонисты D2-рецепторов способны индуцировать долгосрочную реакцию.

Показано, что после приема ропинирола в течение 6 недель последующее прекращение его применения приводит к медленному нарастанию двигательных симптомов в течение недели. Лечение бромокриптином  на ранней стадии БП приводит к формированию долгосрочной реакции, которая имеет те же параметры, что и при приеме леводопы. Апоморфин, являющийся агонистом как D2, так и D1-рецепторов поддерживает долгосрочную реакцию после отмены леводопы. Длительный прием агонистов D2-рецепторов потенциально способен уменьшить сенситизацию постсинаптических рецепторов, что теоретически должно ослаблять долгосрочную реакцию, однако этого не наблюдается на практике (нельзя исключить что в ее поддержании существенная роль может принадлежать сенситизирующему действию краткосрочной реакции) [7, 8].

На развернутой и поздней стадиями БП назначение АДР позволяет ослабить моторные флуктуации (феномены «истощения» конца дозы, «включения – выключения»), уменьшить длительность периода «выключения» и выраженность связанных с ним дискинезий. В тех случаях, когда добавление АДР позволяет снизить дозу препарата леводопы, это приводит и к ослаблению дискинезий «пика дозы», но этот эффект менее стойкий и не подтвержден в контролируемых исследованиях.

Леводопофобия

На практике часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда врачи, догматично восприняв принцип отставленного начала терапии леводопой, долго пытаются вести больного на других противопаркинсонических препаратах, несмотря на явную неэффективность такой терапии и все более нарастающую обездвиженность больного. Иногда это бывает проявлением феномена, который мы в 2001 г. предложили называть леводопофобией [14, 15]. Леводопофобия – иррациональное убеждение в особой вредности или токсичности препаратов леводопы, которых, по мнению пациента или врача, следует как можно дольше избегать. Можно выделить два варианта данного синдрома: леводопофобия врачей и пациентов. В обоих случаях леводопофобия питается неправильно воспринятой научной информацией (эффект «испорченного телефона»), сознательно искаженными или ложными сведениями, а зачастую на фоне выраженных аффективных нарушений. Некоторые пациенты с леводопофобией имеют отрицательный опыт приема леводопы, которую они, как правило, принимали в неадекватных дозах и/или слишком короткое время. Леводопофобия (как у врача, так и у пациента) обрекает больного на быстрое нарастание двигательного дефекта и инвалидизацию, которые можно было значительно отсрочить при своевременном назначении адекватных доз леводопы. Главный путь преодоления леводопофобии – настойчивая, планомерная разъяснительная работа, опирающаяся на примеры драматического улучшения БП у конкретных пациентов.

От леводопофобии к агонистофобии

Достоинства АДР: снижение уровня флуктуаций и дискинезий, удобство применения, связанное с длительным действием препаратов, возможность положительно влиять на некоторые вегетативные реакции, привели к широкому распространению этой группы препаратов, чем не в малой степени способствовала леводопофобия. Однако со временем выяснилось, что АДР отнюдь не похожи на «рыцарей без страха и упрека». Было показано, что они чаще, чем леводопа, вызывают такие побочные эффекты, как отеки конечностей, галлюцинации, импульсивно-компульсивные расстройства. Последние заключаются в развитии у больных навязчивых не поддающихся коррекции импульсов, императивно требующих от них (на лимбико-фронтальном уровне) выполнения иррациональных действий, некоторые из которых могут считаться компульсивными, а другие стереотипиями [17].

К импульсивным действиям относятся навязчивые действия, связанные с потреблением пищи, покупками в магазинах, пристрастие к азартным играм, в том числе компьютерным, сексуальная расторможенность. У части больных развивается пандинг – повторяющиеся бесцельные «ритуальные» действия, связанные с расставлением предметов на полках, перестановкой книг, бесцельным просмотром телевизионных программ и т.д. [18, 19]. Особенную озабоченность у жителей США вызывают пристрастие к азартным играм и рискованной игре на бирже, которые могли привести к финансовому краху. Кроме того, на фоне приема дофаминергической терапии нередко отмечались феномены, близкие к зависимости от леводопы, которая проявлялась развитием симптомов так называемой дофаминовой дизрегуляции. Возникшие опасения привели к обратному ходу маятника в сторону более раннего применения леводопы, которая к тому же обеспечивала более выраженный функциональный результат. Причем специалисты, которые до сегодняшнего дня отстаивают необходимость раннего применения леводопы, подчеркивают не только ее хороший функциональный запас, но и возможности коррекции флуктуаций и дискинезий.  Таким образом, раннее применение леводопы с последующим более ранним проведением оперативного вмешательства в глазах некоторых авторов позволило бы вести более длительное сохранение трудоспособности больного БП [20].

АДР могут вызывать серьезные нежелательные явления: ортостатическую гипотензию, галлюцинации, повышенную дневную сонливость с внезапными эпизодами засыпания, периферические отеки, импульсивно-компульсивные расстройства. Наиболее эффективная мера воздействия на нежелательные явления – снижение дозы или отмена препарата, вызвавшего их. Однако, не все пациенты толерантны к снижению дозы АДР. В одних случаях снижение дозы АДР можно скомпенсировать эквивалентным изменением дозы леводопы и других противопаркинсонических препаратов для сохранения прежней двигательной активности пациента. В других случаях, развивается синдром отмены АДР, неподдающийся коррекции другими дофаминергическими препаратами. Синдром отмены АДР в настоящее время определяется совокупностью тяжелых физических и психических нарушений, коррелирующих с дозой отменного препарата, рефрактерных к леводопе и другим дофаминергическим средствам, и не связанных с другими клиническими факторами [21]. Состояние вызывает клинически значимый дистресс и социальную дезадаптацию. Симптомы в некоторой степени напоминают симптомы при синдроме отмены психостимуляторов, таких как кокаин и амфетамин. К сожалению, эффективное лечение в настоящее время не разработано.

Клинические проявления синдрома отмены АДР во многом схожи у пациентов и в большей степени вовлекают нейропсихиатрическую сферу в виде тревоги, панических атак, социофобии, агорафобии, раздражительности, дисфории, депрессии, суицидальных идей. Кроме того, характерна вегетативная дисфункция. Ортостатическая гипотензия, которая часто является побочным эффектом АДР, может парадоксально усугубляться на фоне отмены препаратов. Могут отмечаться повышенное потоотделение, приливы, тошнота и рвота. Выраженная усталость является одним из тяжелых проявлений, которая почти приковывает пациентов к постели, несмотря на относительно сохранные двигательные функции. У некоторых пациентов может впервые развиться синдром беспокойных ног. болевой синдром.

У пациентов значительно снижается повседневная активность. Некоторым больным не удается восстановить трудовую деятельность. В семьях пациентов часто нарушаются межличностные отношения, что в некоторых случаях приводит к семейным конфликтам и суицидальным идеям. Данные последствия нельзя отнести к ухудшению предшествовавшего состояния и практически невозможно нивелировать с помощью леводопы. Синдром отмены АДР при БП может развиться даже на ранней стадии у пациентов с минимальными двигательными проявлениями. Иногда проявления синдрома отмены интерпретируются как нормальное течение болезни и недостаток получаемой терапии, вследствие чего избыточное назначение леводопы и других дофаминергических препаратов может способствовать психозу, спутанности сознания, развитию дискинезий [21, 22].

По данным исследований синдром отмены АДР при БП развивается у 15-19% пациентов, вынужденных отменить препарат вследствие побочных эффектов, а в случае развившегося ИКР частота синдрома отмены увеличивается до 30%. Интервал времени до клинических проявлений дефицита дофаминергического влияния варьирует. Многие пациенты испытывают ухудшение состояния уже при снижении дозы препарата, некоторые только после отмены препарата. Скорость снижения дозы по всей видимости не влияет на риск развития синдрома отмены. Синдром отмены является клинически тяжелым состоянием, но в некоторых случаях при снижении дозы АДР пациенты могут отмечать отдельные симптомы в виде дисфории, тревоги или депрессии, что следует иметь ввиду при ведении пациентов. Продолжительность проявлений синдрома отмены может варьировать от нескольких дней до нескольких лет, и иногда пациенты вынуждены продолжать принимать АДР, несмотря на их побочные действия [21].

Синдром отмены АДР следует дифференцировать с декомпенсацией БП и неадекватной недостаточной коррекцией двигательных расстройств. Симптомы синдрома отмены во многом напоминают характерные немоторные проявления БП. Единственным различием может служить реакция на леводопу и другие дофаминергические препараты, с улучшением состояния в случае прогрессирующего течения БП, несвязанного с отменой АДР.  Дифференциальный диагноз также должен включать синдром отмены других препаратов (кокаин, амфетамин, бенходиазепины, СИОЗС), первичное психиатрическое расстройство (тревожные расстройства, дистимия, депрессия), другие медицинские заболевания (феохромоцитома, злокачественные новообразования), воздействие психосоциальных факторов.

Одним из основных факторов риска синдрома отмены рассматривается наличие ИКР. В исследованиях у пациентов с развившимся синдромом отмены ИКР отмечались в 100% случаев. Предполагается, что такие пациенты склонны к аддиктивным расстройствам, как поведенческим, так и лекарственно-индуцированным, и наличие ИКР может быть одним из таких проявлений. Таким образом, ИКР может служить красным флажком. Неизвестно, как повлияет на состояние пациента замена агониста на другой препарат сразу после развития ИКР. Несколько исследований продемонстрировали связь синдрома отмены с дозой и длительностью приема АДР. В некоторых работах показана связь с суточной эквивалентной дозой леводопы. Подавляющее число случаев синдрома отмены АДР приходится на долю пациентов с БП, и только в одном случае синдром отмены описан при синдроме беспокойных ног. Связано ли это с течением болезни и более высокой дозой АДР, остается под вопросом.

Исследования по коррекции клинических проявлений синдрома отмены АДР, к сожалению, не принесли обнадеживающих результатов. Как уже говорилось, препараты леводопы и другие дофаминергические средства не оказывают эффекта. Различные комбинации СИОЗС, миртазапина, бензодиазепинов, опиатов, габапентина, марихуаны, когнитивной поведенческой терапии были неэффективны. Отсутствие специфической терапии зачастую приводит к необходимости возобновления приема АДР, и в таком случае ИКР могут развиться уже при приеме гораздо более малых доз.

От агонистофобии к сбалансированному применению АДР и препаратов леводопы

Какова же на сегодняшний день оптимальная тактика ведения больных БП? На наш взгляд формула ведения больных, которой следует придерживаться врачам, должна выглядеть следующим образом:

1) необходимо как можно раннее назначение дофаминергических препаратов у больных, обеспечивающее быструю возможную, пусть и не полную, коррекцию двигательного дефекта, которой было бы достаточно сохранить двигательную активность больного, обеспечивающую его профессиональную деятельность;

2) необходима эскалация противопаркинсонической терапии с последовательным добавлением ингибиторов МАО В, АДР, амантадинов, так, чтобы на первой стадии больной принимал 1 препарат, на 2 стадии – 2 препарата, на 3 стадии – не менее трех препаратов. Из этого правила возможны исключения;

3) возможности комбинированной терапии должны быть максимально использованы прежде, чем будет решаться вопрос об оперативном вмешательстве;

4) немоторные нарушения должны максимально корригироваться, начиная с самой ранней стадии.

В таблице 1 представлен  подход к выделению стадий, основанный на необходимом комплексе терапевтических мер.

Таблица 1. «Терапевтические стадии» болезни Паркинсона

СтадияКлиническая характеристикаТерапевтические мероприятия
Продромальная (0 по Хен-Яру)До появления классических моторных симптомов Ранние немоторные проявления при обнаружении маркеров нейродегенеративного процессаНейропротективная терапия Коррекция немоторных нарушений Предупреждение осложнений Создание физического и когнитивного резерва  
Ранняя  (1-2 по Хен-Яру)  Легкие односторонние или двусторонние моторные симптомы +/- немоторные симптомыКоррекция моторных нарушений (монотерапия или комбинированная терапия) Предупреждение осложнений Коррекция депрессии и умеренного когнитивного расстройства Ранняя реабилитация
Развернутая (2-4 по Хен-Яру)  Без моторных осложнений С контролируемыми моторными/немоторными флуктуациями С контролируемыми дискинезиями   С неконтролируемыми флуктуациями и/или дискинезиями   С появлением других резистентных к терапии симптомовКомбинированная фармакотерапия моторных и немоторных нарушений Выявление и коррекция моторных и немоторных флуктуаций,       дискинезий Реабилитация Оккупационная терапия (эрготерапия) Инфузия апоморфина Стимуляция глубинных структур мозга Инфузия дуодопы
Поздняя стадия (4-5 по Хен-Яру)  Дезадаптирующие резистентные к терапии симптомыПаллиативная помощь  
Острая декомпенсацияРезкое нарастание симптомов, сохраняющееся более 24 ч, несмотря на продолжение ранее назначенной терапииКоррекция дофаминергической терапии Инфузия амантадина Коррекция немоторных нарушений и витальных функций

Заключение

Леводопа, АДР и другие дофаминергические препараты, как и любые лекарственные средства, имеют свои преимущества и недостатки, их прием может сопровождаться развитием побочных явлений. Однако как у врачей, так и пациентов мы можем столкнуться с заведомо негативным отношением именно к данной группе препаратов. Многолетняя практика и данные клинических исследований свидетельствуют о безопасности применения противопаркинсоничесих препаратов. В связи с этим мы призываем специалистов полагаться только на научно обоснованные подходы, основанные на принципах доказательной медицины, а также объяснять пациентам необходимость назначения леводопы и АДР. Кроме того, назначение данных препаратов должно осуществляться на ранних стадиях заболевания для обеспечения достаточной функциональной активности больных и поддержания качества жизни, а также требует регулярного наблюдения с коррекцией терапии по мере прогрессирования БП.

Литература

  1. Голубев В.Л., Левин Я.И., Вейн А.М. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма. М.: МЕДпресс, 1999.
  2. Левин О.С., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона. М., 2016.
  3. Antonini A, Tolosa E, Mizuno Y,  et al. A reassessment of risks and benefits of dopamine agonists in Parkinson’s disease.//Lancet Neurol., 2009;8:929–937.
  4. Fahn S. A new look at levodopa based on the ELLDOPA study. J Neural Transm Suppl. 2006;(70):419-26.  doi: 10.1007/978-3-211-45295-0_63.
  5. Suchowersky O, Reich S, Perlmutter J, Zesiewicz T, Gronseth G, Weiner WJ; Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice Parameter: diagnosis and prognosis of new onset Parkinson disease (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2006 Apr 11;66(7):968-75. doi: 10.1212/01.wnl.0000215437.80053.d0. PMID: 16606907.
  6. Parkinson Study Group. Pramipexole vs levodopa as initial treatment for Parkinson disease: A randomized controlled trial. Parkinson Study Group. JAMA. 2000 Oct 18;284(15):1931-8. doi: 10.1001/jama.284.15.1931. PMID: 11035889.
  7. Nutt J.G., Carter J.H., Woodward W.R. Long-duration response to levodopa.//Neurology,  1995. –V.45. –P.1613-1616.
  8. Nutt JG, Carter JH, Van Houten L, et al. Short- and long-duration responses to levodopa during the first year of levodopa therapy. //Ann. Neurol., 1997.-V.42.-P.349-355.
  9. Яхно Н.Н., Нодель М.Р., Федорова Н.В. и др. Эффективность и переносимость прамипексола при продолжительной терапии у пациентов с болезнью Паркинсона. Неврологич. журн. 2004; 3: 25-30.
  10. Grosset K, Needleman F, Macphee G, Grosset D. Switching from ergot to nonergot dopamine agonists in Parkinson’s disease: A clinical series and five-drug dose conversion table.//Mov Disord. 2004;19(11):1370-1374
  11. Grosset K. A.Reid J. L., Grosset D. G.Medicine-taking behavior: Implications of suboptimal compliance in Parkinson’s disease.//Movement Disorders, 2008. –V.20. –P. 1397–404.
  12. Hauser RA, Rascol O, Korczyn AD, et al. Ten-year follow-up of Parkinson’s disease patients randomized to initial therapy with ropinirole or levodopa.//Mov. Disord., 2007; 22: 2409–2417.
  13. Rascol O, Brooks DJ, Korczyn AD, et al. Development of dyskinesias in a 5-year trial of ropinirole and L-dopa.// Mov Disord., 2006;21:1844–1850.
  14. Левин О. С. Лечение болезни Паркинсона на ранней стадии. В мире лекарств. 2001. 1. С. 41—47.
  15. Titova N, Levin O, Katunina E, Chaudhuri KR. ‘Levodopa Phobia’: a review of a not uncommon and consequential phenomenon. NPJ Parkinsons Dis. 2018; 4: 31. doi: 10.1038/s41531-018-0067-z
  16. Kurlan R. «Levodopa phobia»: a new iatrogenic cause of disability in Parkinson disease. Neurology. 2005 Mar 8;64(5):923-4. doi: 10.1212/01.WNL.0000152880.77812.5B.
  17. Rota S, Boura I, Batzu L, Titova N, Jenner P, Falup-Pecurariu C, Chaudhuri KR. ‘Dopamine agonist Phobia’ in Parkinson’s disease: when does it matter? Implications for non-motor symptoms and personalized medicine. Expert Rev Neurother. 2020 Sep;20(9):953-965. doi: 10.1080/14737175.2020.1806059. Epub 2020 Sep 15. PMID: 32755243.
  18. Weintraub D, Koester J, Potenza MN, et al. Impulse control disorders in Parkinson disease: a cross-sectional study of 3090 patients.//Arch Neurol., 2010;67:589
  19. Weintraub D, Nirenberg MJ. Impulse control and related disorders in Parkinson’s disease. Neurodegener Dis. 2013;11(2):63–71.
  20. Antonini A. Continuous dopaminergic stimulation—from theory to clinical practice. Parkinsonism Relat Disord. 2007 Sep;13 Suppl:S24-8. doi: 10.1016/j.parkreldis.2007.06.002. Epub 2007 Aug 16. PMID: 17702632.
  21. Nirenberg M. Dopamine Agonist Withdrawal Syndrome: Implications for Patient Care. Drugs Aging (2013) 30:587–592. DOI 10.1007/s40266-013-0090-z
  22. Rabinak CA, Nirenberg MJ. Dopamine agonist withdrawal syndrome in Parkinson disease. Arch Neurol. 2010;67(1):58–63.
  23. Левин О.С., Федорова Н.В., Смоленцева И.Г. Агонисты дофаминовых рецепторов в лечении болезни Паркинсона. Рус. мед. журн. 2000; 15-16: 643-46.
  24. Chaudhuri  K. R., Martinez-Martin P., Rolfe  K. A. et al. Improvements in nocturnal symptoms with ropinirole prolonged release in patients with advanced Parkinson’s disease.// European Journal of Neurology, 2011. — doi:10.1111/j.1468-1331.
  25. Watts RL, Lyons KE, Pahwa R, et al. Onset of dyskinesia with adjunct ropinirole prolonged-release or additional levodopa in early Parkinson’s disease.//Mov Disord., 2010;25:858–866.
  26. Whone A. L.Watts R. L.Stoessl A. J.,  et al.Slower progression of Parkinson’s disease with ropinirole versus levodopa: The REAL-PET study.// Annals of Neurology, 2003. –V.54. –P. 93–101.
  27. Левин О.С., Смоленцева И.Г., Цередсодном Б. и др. Влияние дофаминергической терапии на нейропсихологические функции у больных болезнью Паркинсона. Неврологич. журн. 2004; 3: 31-7.
  28. Протокол ведения больных. Болезнь Паркинсона. Пробл. стандартизац. в здравоохр. 2005; 3: 74-166.
  29. Leopold NA, Polansky M, Hurka MR. Drug adherence in Parkinson’s disease. Mov Disord. 2004;19(5):513-517.
  30. Brooks DJ, Abbott RJ, Lees AJ, Martignoni E, Philcox DV, Rascol O, Roos RA, Sagar HJ. A placebo-controlled evaluation of ropinirole, a novel D2 agonist, as sole dopaminergic therapy in Parkinson’s disease. Clin Neuropharmacol. 1998 Mar-Apr;21(2):101-7. PMID: 9579296.
  31. Claxton AJ,Cramer J,Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance.// Clin Ther., 2001; 23: 1296–1310.
  32. Poceta J.S., Parsons L., Engelland S. Circadian rhythm of CSF monoamines and hypocretin-1 in restless legs syndrome and Parkinson’s disease.//Sleep Medicine, 2009. –V.10. – P.129–133.
  33. Stocchi F., Giorgi L., Hunter B., et al. PREPARED: Comparison of Prolonged and Immediate Release Ropinirole in Advanced Parkinson’s Disease.//Movement disorders, 2011-DOI: 10.1002/mds.23498.
  34. Rascol O.Brooks D. J.Korczyn A. D., et al.A five-year study of the incidence of dyskinesia in patients with early Parkinson’s disease who were treated with ropinirole or levodopa. // New England Journal of Medicine, 2000. –V.342. –P. 1484–1491.
  35. Schapira AH, Olanow CW. Drug selection and timing of initiation of treatment in early Parkinson’s disease. //Ann Neurol., 2008;64(Suppl 2):S47–S55.
  36. Левин О.С., Смоленцева И.Г., Цэрэнсодном Б. Эффективность прамипексола при болезни Паркинсона (по данным открытого 12-месячного исследования). Фарматека. 2007; 1: 28-34.
  37. Dhir A, Kulkarni SK. Involvement of dopamine (DA)/serotonin (5-HT)/sigma (sigma) receptor modulation in mediating the antidepressant action of ropinirole hydrochloride, a D2/D3 dopamine receptor agonist. Brain Res Bull. 2007 Sep 14;74(1-3):58-65.
  38. Pahwa R, Stacy MA, Factor SA, Lyons KE, Stocchi F, Hersh BP, Elmer LW, Truong DD, Earl NL; EASE-PD Adjunct Study Investigators. Ropinirole 24-hour prolonged release: randomized, controlled study in advanced Parkinson disease. Neurology. 2007 Apr 3;68(14):1108-15. doi: 10.1212/01.wnl.0000258660.74391.c1. PMID: 17404192.
  39. Rektorova I, Balaz M, Svatova J, Zarubova K, Honig I, Dostal V, Sedlackova S, Nestrasil I, Mastik J, Bares M, Veliskova J, Dusek L. Effects of ropinirole on nonmotor symptoms of Parkinson disease: a prospective multicenter study. Clin Neuropharmacol. 2008 Sep-Oct;31(5):261-6. doi: 10.1097/WNF.0b013e31815d25ce. PMID: 18836343.
  40. Stowe R, Ives N, Clarke CE, et al. Evaluation of the efficacy and safety of adjuvant treatment to levodopa therapy in Parkinson´ s disease patients with motor complications.// Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD007166. DOI: 10.1002/14651858. CD007166. pub2.
  41. Thobois S. Proposed dose equivalence for rapid switch between dopamine agonists in Parkinson disease.//Clin.Ther., 2006. – V.28. -P1-12.
  42. Tomlinson C.L., Stowe R., Patel S., et al. Systematic Review of Levodopa Dose Equivalency Reporting in Parkinson’s Disease.//Movement Disorders, 2010. – V. 25. – P.2649–2685.
  43. Stocchi F.Hersh B. P.Scott B. L., et al. Ropinirole 24-hour prolonged release and ropinirole immediate release in early Parkinson’s disease: A randomized, double-blind, non-inferiority crossover study. //Current Medical Research and Opinion, 2008. – V.24. –P.2883–2895.

Ранние признаки болезни Паркинсона.

Болезнь Паркинсона — хроническое нейродегенеративное заболевание, ранняя диагностика и правильно подобранное лечение которого способны значительно сократить возможность развития фатальных и необратимых последствий для здоровья пациента. Другими словами, чем раньше человек заподозрит “неладное”, тем лучше прогноз терапии.

Знание ранних признаков болезни Паркинсона может спасти Вам или Вашим близким здоровье и помочь сохранить качество жизни на высоком уровне. Конечно, понимая это, важность таких знаний становится очевидна.

О каких признаках идет речь?

1. Дрожание или тремор одной руки в покое (то есть, при отсутствии движения).
Ощущение незначительного дрожания пальцев рук или кисти. При болезни Паркинсона дрожь начинается с одной конечности, только потом переходит на другую. При этом нарушения на “стороне начала” превалируют на протяжении всего заболевания.

2. Изменение почерка.  
На  изменения почерка очень важно обращать внимание. На начальной стадии болезни Паркинсона почерк может стать более мелким, резким и неразборчивым.

3. Потеря обоняния или изменения этого чувства.
Подозрения должно вызвать изменение или резкое снижение обоняния. Например, не чувствуется запах еды на кухне или любимые духи резко перестали нравиться.

4. Затруднения при ходьбе и движениях.
Проявляется в ощущении скованность в руках, ногах, во всем теле. Болями в плече или бедре, ограничением амплитуды движений в конечностях во время ходьбы, ощущением «прироста к месту» при ходьбе.

5. Запоры и другие нарушения моторики ЖКТ.

6. Изменение голоса.
Человек начинает замечать, что его голос изменился, стал более тихим и хриплым. При том, изменения, как правило, происходят равномерно и не резко.

7. Маскообразное лицо.
Люди с болезнью Паркинсона выглядят серьезно, депрессивно или даже немного по-злому, хотя и не испытывают эту эмоцию. Присутствует обеднение мимики в виде маскообразного лица, для которого характерны «пустой взгляд» и редкое мигание.

8. Сутулость.
При подъеме со стула или кровати человек начинает замечать, что не выпрямляется до конца, как это было раньше.

Важно всегда обращать внимание на изменения в своем самочувствии, и при любых недомоганиях сразу обращаться к специалисту, а не надеяться, что само пройдет.

Автор — Русина Екатерина Александровна. Врач невролог-паркинсонолог, высшей категории, ассистент кафедры неврологии, нейрохирурги и медицинской генетики Уральского государственного медицинского университета.

Записаться на прием вы можете: г. Екатеринбург, ул. Шейкмана 90, Медицинский центр «Доктор Плюс».
Телефон для записи: 8(343) 212-06-06 Или Медицинский центр «Олмед», ул. Чкалова 124. Тел.: 287-88-88.



Сколько живут с болезнью Паркинсона?

Чтобы ответить на этот вопрос: «Сколько живут с болезнью Паркинсона?», нужно понять, что же это такое болезнь Паркинсона.

Среди нейродегенеративных заболеваний, неуклонно прогрессирующих, на втором месте после болезни Альцгеймера стоит болезнь Паркинсона. Это хроническое заболевание, такое же как гипертоническая болезнь, как сахарный диабет, бронхиальная астма. Проще говоря, все эти заболевания неизлечимы, но в настоящее время хорошо поддаются коррекции при своевременной постановке диагноза, адекватно подобранной схеме лечения, при условии выполнения пациентом всех рекомендаций.

Если говорить о продолжительности жизни людей с установленным диагнозом болезнь Паркинсона, то отмечу, что у меня есть пациенты, у которых стаж болезни 25 и более лет. Это те пациенты, диагноз которым был выставлен еще в Москве, например, очень давно. Почему в Москве? Потому, что раньше специалистов по расстройствам движений (паркинсологов) не было так много как в настоящее время, тем более в каждом городе.

Важно отметить, что при болезни Паркинсона пациенты погибают не от самого паркинсонизма, а от осложнении развивающихся как следствие, среди которых можно выделить: застойные явления в легких — риск развития пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, травматизация при выраженных дискинезиях и при падениях.

Качество лечения зависит не только от лекарств, назначенных врачом, но и от содействия пациента!

Что же важно знать пациенту с болезнью Паркинсона?

1 Чем раньше поставлен диагноз, тем своевременнее начато лечение, следовательно, меньший риск развития осложнения болезни.

2 Осмотр врачом (очередная явка) осуществляется строго в назначенное время, не позже. Исключение составляет состояние ухудшения.

3 Важно принимать препараты строго в указанное время, по схеме, рекомендованной врачом, а не «как в инструкции». Инструкцию читать нужно обязательно, но менять назначения доктора нельзя!!

4 Коррекция сопутствующей патологии своевременно уменьшает риск осложнений. Например, артериальная гипертония предполагает постоянный прием препаратов, стабилизирующих цифры артериального давления. Если пациент пренебрегает рекомендациями терапевта, то «прыжки» артериального давления заставляют задуматься паркинсолога: «не связано ли это с приемом противопаркинсонических средств?». Приходится уменьшать или пересматривать дозы препаратов, как следствие, неполноценная коррекция симптомов болезни Паркинсона.

5 Своевременная санация зубов. Нередко, немоторным симптомом болезни является сиалорея (слюнотечение), возникающая по причине затруднения проглотывания слюны. Если есть «проблемные» -кариозные зубы или воспаление десен, то большое количество слюны становится благоприятной средой для размножения бактерий. Как следствие поход по врачам, дополнительный прием препаратов.

6 Одним из важных аспектов является РЕГУЛЯРНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ!!!! Чтобы Вы понимали, пациент, ежедневно выполняющий физические упражнения, рекомендованные врачом, получает на 30% меньше препаратов, уменьшающих скованность! Физическая активность предполагает ежедневную гимнастику, ходьбу по 5-10 км маршевым шагом или скандинавскую ходьбу. Конечно, перед началом лечения такие рекомендации шокируют пациентов, но подход должен быть постепенным и дозированным. Сегодня 500 м, через месяц — 1 км, а через 6 месяцев — 5 км и более. Учитываем, безусловно, сопутствующую патологию, потому как заболевания суставов ограничат двигательную активность такого вида.

7 Нельзя не упомянуть работу психолога, некоторые пациенты даже на фоне адекватной противопаркинсонической терапии продолжают «грустить». В этом случае необходимо обратиться за помощью к специалисту.

8 Факт принятия болезни. Если пациент не готов принять диагноз, не может довериться врачу, ищет параллельно консультации, то упускается время лечения.

9 Работа врача = Труд пациента. Никакие схемы лечения не будут работать, если пациент не доверяет врачу и не выполняет рекомендации на 100%.

10 Образ жизни и вредные привычки. Режим сна и отдыха, правильное питание способствуют оздоровлению организма в целом. Алкоголь и курение никого еще не вылечили, а риск инфарктов, инсультов и др. патологий очень высок.

11 Хобби. У любого человека должно быть любимое занятие, которое приносит радость и положительные эмоции. Чувство нужности обществу и членам семьи, ответственность не дают расслабиться, мотивируют на хороший настрой.

В заключение отмечу, что длительность и качество жизни человека, страдающего болезнью Паркинсона зависит не только от доктора, но и от самого пациента, от двигательной активности, от настроя больного, от выполнения рекомендаций, от желания жить и радоваться жизни, от тех мыслей, которые вас посещают.

Следовательно, успех лечения зависит во многом от Вас, уважаемые пациенты! Значит Ваша жизнь, длительность Вашей жизни в Ваших руках!!!

Автор статьи: Гольченко Евгения Александровна, специалист по расстройствам движений, член Movement Disorder Society, невролог 1 категории , стаж 16 лет.

Записаться на прием вы можете: г.Оренбург ул. 1 мая 61, «Клинико-диагностическая поликлиника  ГБУЗ ООКПГВВ», телефон регистратуры 56-03-12.

С Новым годом! С новым счастьем!

Каждый из нас ожидает от Нового года только лучшего, ведь он обязательно должен быть удачнее и радостней предыдущего. Мы всей командой желаем, чтобы так и случилось, а все двенадцать месяцев приносили яркие впечатления, приятные встречи, искренние улыбки. Конечно, желаем вам здоровья и жизненных сил, благополучия вам и взаимопонимания!

А мы хотим напомнить Вам о тех “функциях”, которые у нас есть.

Во-первых, хотим вас познакомить с нашими аккаунтами в социальных сетях. Мы думаем, что Вам будет удобнее следить за нашими новостями, если вы будете подписаны на один из этих аккаунтов:

https://www.facebook.com/groups/1026076231262423 — наша группа в facebook

https://vk.com/public206351644 — наша группа в vkontakte

Также, напоминаем, что у нас есть форум, https://parkinsona.net/forum/ где наши врачи отвечают на ваши вопросы. Мы всегда стараемся вам помочь, так как понимаем, что не во всех уголках нашей большой страны всегда есть доступ к квалифицированной помощи.

Мы хотим быть Вам полезными, поэтому, если у вас есть какие-то темы, на которые вам бы хотелось увидеть статью, смело пишите ее в комментариях. Нам важно понимать, какие темы и направления для статей вам интересны, чтобы мы могли двигаться в одном с Вами направлении.

Еще раз с Новым годом! 

Команда проекта паркинсона.нет.